醫療保險最容易被忽略的3大要點

近年大眾的保障意識提高了很多,基本上很少聽到有人認為醫療保險是不需要的。

然而,由於保險是一門風險管理的學問,很多時理賠會涉及到條款以及程序。 故此,筆者希望分享幾個要點,提升大眾對醫療市場及自身保障的認識。

第一點:合理與慣常收費 (reasonable pricing)

由於香港沒有劃一醫療收費(俗稱:海鮮價),例如病人需做一個冠狀動脈分流手術,並希望找一個專科權威,一般都收費不菲。

在保險公司角度來看,他們已有過往客人做此手術的收費。在內部亦會有數據庫、由保險或醫學業界進行的治療或服務費用統計及調查、 業界的賠償統計、政府憲報等資料來源。

如果該醫生最終收取病人的手術費比過往平均數據高出一大部份。保險公司有權以這合理與慣常收費準則,拒絕賠償帳單上的全數額度。 而這條款能在產品小冊子的產品限制條款找到。所以透明度是有,但沒有很多保險代理會在銷售保單時同時分享。

第二點:醫療必需 (medically necessary)

很多客戶誤以為有生效保單在手便等於所有醫療相關的項目都能理賠。

其中一個常見爭執是身體檢查。很多人以為身體檢查是屬於醫療必須,但其實保險公司的準則列明預防性的檢查是不包括在理賠範圍內。以某家大型公司的條款為例,有以下4個要點。

1. 需要註冊醫生的專業知識或轉介;

2. 符合該傷病的診斷及治療所需;

3. 按良好而審慎的醫學標準及主診註冊醫生審慎的專業判斷提供,而非主要為對受保人、其家庭成員、照顧人員或主診註冊醫生帶來方便或舒適而提供;

4. 在環境最適當及符合一般公認的醫療標準的設備下,提供醫療服務;及按主診註冊醫生審慎的專業判斷,以最適當的水平向受保人安全及有效地提供。

第三點:有能力更應考慮大額醫療

根據網上找到的數據,大型疾病如癌症於40歲至59歲期間是最高風險的。曾聽聞客戶打算到公立醫院求醫,但需知道新型藥物的價錢是劃一,不論在私家醫院或是公營醫院。

其次,只要在限額內,大額醫療計劃中的化療、電療及標靶治療費用賠償全數受保(需醫生轉介信,數額每家公司不同,個別每年限額1000萬,終身2500萬),不用擔心燒自身的錢。相反,有客戶認為假若真的不幸,寧願申請關愛基金支助。但前提是該新式藥物以納入政府的藥物名冊。

另外,關愛基金對申請者的入息有很嚴格的要求,要通過申請前可能要將自身的資產花掉才能成功。有能力的讀者實在應考慮大額醫療的必要性。

最後,有任何醫療相關的索償問題,理應與自身的保險代理詢問清楚,避免不必要的誤會。

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